よくわかるOrthotropics|矯正歯科の診断・治療法をお探しの方は日本フェイシャルオーソロトピクス研究会まで

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「よくわかるOrthotropics」シリーズ 第11回目

2021年6月16日

今日は、と申しますより今日も、「ポスチャー」‥‥それほどまでに、これは大切なのです。

海外の矯正歯科医のあいだでは、昔、このような議論が盛んでした。
「不正咬合の原因は遺伝だ!」いや「環境が原因だ!」‥‥これは学閥が論陣を張るとき採用される手法で、臨床からは遊離しています。截然と定義することすら無意味なスローガンを持ち出したのには、持ち出すなりの理由がありました‥‥それは「感情」(笑)。
でも、冷静かつ穏やかに眺めてみると、この種の論争も臨床の便宜になるので興味をそそられます。

Orthotropicsでは次のように考えます‥‥
【引き金となるのは環境因子、多様に表出する顎顔面の特徴は遺伝因子(とくにpostureおよび動きのパターンで、とくに舌)】
(The cause of malocclusion is environmental, but a characteristics of malocclusion are due to muscle pattern inherited (genetics).)

これはハーボルト氏の有名なサルの実験(人工的に鼻孔を閉鎖)などで明らかです(Harvolt, E. P., Chierici, G. , Vargervik, K. “Experiments on the Development of Dental Malocclusions” 1972)。
人(ヒト科動物)では、インド人はわずかな開咬をもつⅡ級不正咬合、比較的骨格のしっかりとした日本人では口蓋扁桃の腫れがある場合にⅢ級不正咬合になりやすいことが知られています。

さらに、百尺竿頭進一歩させたのが、『オーラルポスチャー』の概念です。
【口唇はかるく触れる、上下の歯は極めて引接した状態に近づき、舌は口蓋(上の歯列の内側)に収まっている】‥‥この各部分の相対的位置の維持が、顔と歯列の健全な発育にとって、とっても有利にはたらく、と言うわけです。

※ 歯医者さんにもいろいろな治療学派があり、噛み合わせで肩の高さや頭の傾きを変える試みもある様子ですが、そちらの「全身姿勢」と『オーラルポスチャー』は無関係。自然成長誘導法(Orthotropics)は、顔と歯列の本来的な成長をひたすら引き出す方向への誘導処置であり、その発現を妨げている因子の排除にも主眼を置いています。

「よくわかるOrthotropics」シリーズ 第12回目

2021年6月16日

【上顎Biobloc StageⅠ】
さて、今日からは2回ほど、上顎用Biobloc StageⅠ装置の取り扱いをご説明しましょう。

まずは基本から。
「上アゴ」は、写真のとおり左右ひと組の骨によってつくられるのではなく、役割の異なる幾種類かが集まって構成されます。噛む力を伝える部分はしっかりとしていますが、それ以外は板状となって、軽いながらも引っ張り応力によく耐えます。

口のほかにも、鼻腔(びくう)、鼻咽腔、眼窩(がんか)をかたちづくり、軽くてしなやかな構造上のゆえに顎整形学的アプローチが可能となります。歯列だけに効果が及ぶわけではない、という事実は、それだけ包括的かつ慎重な対応が歯医者さんには要求されることを物語っています。

このような、表情を醸し出す顔の中央そのものへの対応‥‥それが上顎Biobloc StageⅠのターゲットです。その目的とするところは、次の段階の装置、Biobloc Stage Ⅲで行うオーラルポスチャー改善の準備を整えること。

臨床者が解剖構造を熟知していないと、「歯を並べるためにアゴを拡げる装置」くらいの勘違いをしてしまうかも知れません。『装置探し』からOrthotropics に興味を抱いた歯医者さんが陥りやすい、一番の問題でしょう。
「歯を並べる隙間の確保」‥‥既にここには因果の混同(非抜歯治療はあくまで結果として達成されることがあるに過ぎないこと)と、目的の取り違え(歯を並べる装置ではなく、顔の成長を引き出すのが狙い)があります。

また基本的な事実関係、たとえば上アゴと頬の骨との強固なくっつき具合(縫合)の存在を見落としていると、各縫合部をBiobloc StageⅠの効果で緩めたあとに時として行う上顎前方牽引処置に際して、頬(頬骨上顎縫合の近辺)に維持を求めて中顔面を前へ引っ張るような努力を患者さんに強いることも起き得ます。ちょうど、マンホールの上に立ってマンホールの蓋を引き上げるようなもの。

ということで、上顎複合体の骨の解剖を写真で見てみましょう。耳鼻科系の理解の一助として、副鼻腔の開口部を最後のスライドに示しておきました。

次回は、研究会でしばしば話題になる、上顎複合体の『側方拡大』の方法と量、関連する治療の流れについて、お話しいたしましょう。

※ 「オーラルポスチャー」を治療に掲げる臨床医の集まりがWebサイトに見受けられるようですが、本研究会とは関係ありません。

「よくわかるOrthotropics」シリーズ 第13回目

2021年6月16日

【上顎Biobloc StageⅠ 】
今回はちょっと長め… … Biobloc Stage1( バイオブロック ステージ1 型)の深い内容をギュッと圧縮しました。

【写真1 , 2 】
Biobloc Stage 1 の取り扱い方のまえに、まずは類似の「ネジ式歯並び装置」を2 年間使った患者さんの一例をみてみましょう。治療の目的も目標もオーソトロピクス( 顎顔面の成長発育の誘導処置)とはちがう、一般的なものです。

拡大ネジを作動させる速さ( 上顎骨と口蓋骨の間の骨のつなぎ目を拡げる速さ)は、学派によって意見がまちまち。もちろん杓子定規ではかったように子ども達のアゴが反応するわけではありません。ネジ式装置の歴史は1875 年に遡ります。ですから、拡大速度に関する論文は山のようにあります。
このお子さんの場合、速さはとてもゆっくり( 緩徐)。2 年間で5mm 程度といったところ。夜間のみの装着なので、致し方ありません。

P-A Cephalogram( 写真1 ) では、上顎歯列とは表裏の関係にある鼻腔は狭いまま。正中口蓋縫合も拡がった形跡はみられません。つまりこの矯正歯科装置の成果は、奥歯を横へ傾けた、歯槽部に限局した変化でした。
残念ながら、上顎洞炎( 黄色で囲んだところ) も疑われます。

仮に鼻腔が狭いとして、それがオーソトロピクスペディック( 顎整形的)な矯正歯科装置によって旺盛に拡がると、ひどい鼻炎や扁桃肥大が伏在しないかぎり、多くの小児で鼻呼吸が楽になることが知られています。すべての小児症例に当てはまるわけではありませんが、ときおり慢性的な副鼻腔炎の改善がみられることがあります( これについては患者さんの生活からはじまり複雑な生体反応が関係するので、学会でも意見が分かれますが… … )。

また、上の前歯は内側に傾いています( 写真2 )。
装置の拡がりと調和する形で表側のワイヤー( 唇側線)を歯から離すように毎回調整( 写真5 )すればこのようなことは起こらないのですが、乳歯の奥歯にはめる装置維持の機構( クラスプ、写真4 )がしっかりしていないと、装置を飲み込んでしまう恐れがあるため、術者の気持ちとしてついつい唇側線を歯に触れさせがち… … すると歯列が横に拡がるにつれて前歯は内側に押しやられます。断層写真で見ると犬歯の生えるべき隙間が確保されてはいません。青が犬歯の幅、赤が現状です。

【写真3 , 4 , 5 】
オーソトロピクス(Orthotropics=自然成長誘導法)における変化を診てみましょう( 写真3 )。7 歳5 ヶ月の男の子です。

写真3 の左は治療前、中央はBiobloc Stage1 で上顎複合体全体を横へ拡げて各縫合部を緩めている途中です( 歯が並ぶ場所が確保されてくるのは あくまでも一連の変化の「結果」である点に注目! ! )。右はオーラルポスチャーの保全を目的として、ネジのないスッキリしたデザインのBiobloc Stage 2 へ移ったところ。

セミラピッド拡大( Semi-rapid expansion) と付されているのは、1 週間ごとにおよそ1 mm 正中口蓋縫合を拡げる「速さ」の意味です。 もちろん前回、上顎複合体の解剖図で示しましたとおり、頬骨と上顎骨本体の縫合を除けば、中顔面の領域全体に変化が及んでいます。術者は歯にばかり気持ちを奪われてはいけません。

装置を外すのは、就寝前の歯を磨くときの5 分間だけ。
すると皆様はこう思うかも知れません… …「ああ、子どもがかわいそう」。
ところがBiobloc Stage1 の適用が可能な8 歳ぐらいまでの子ども達は、驚くほどに適応能力が高いものです。
「再びつけたときの違和感はイヤ! 」と、5 分間でも装置を外すのを嫌がる子どももいるくらいです。もちろん食事中もつけたまま。歯列に対して装置がピッタリと安定するのは、実は把持部に様々な工夫が凝らされているからです( 写真4 )。
どの技工所に装置を作ってもらうか? あるいはクリブクラスプ、レスト、唇側線、カテナリーワイヤー等々の調整については、見よう見まねで行うのはあまりにもアヤうい( 顎顔面が良好な成長発育を発揮する機会を提供できないでおわる恐れ、といった方が適切でしょう)。
♡ 研究会例会へお足を運んで下さいね( 笑)。

写真5 は、唇側線とカテナリーワイヤーです。オーソトロピクスの創始者John Mew 先生は、前歯を上前方に圧下( 伸び出た歯を骨に戻す)させることを推奨していますが、( 1 )もともと前歯が飛び出て、( 2 )歯列の奥行きがなく、( 3 ) 頭の形も横に拡がる日本人、とりわけ( 4 ) 鼻が悪く唇が開き加減、( 5 ) 足腰がしっかりしていない子ども達では、転倒の拍子に歯を折りかねません。このように、もともと「閉唇・舌の挙上・鼻呼吸」といった条件が整いにくい場合や、明らかに小臼歯抜歯を必要とする症例においては、術者は個別判断を慎重に検討しなければならないでしょう… … さらなる慎重を期して。

【写真6 】
正中口蓋縫合の側方拡大が順当になされているかどうかは、仔細に口の中を診ればわかります。バイオブロック装置では装置の構造上、口蓋粘膜が多少荒れてしまって観察しにくいかも知れません。
写真はQuad Helix という別のタイプで同様の処置を行ってる5 歳の女の子。白い帯状の線が、縦に2 本走り、中央がやや凹んでいるのがわかります。くぼみの粘膜の下で、骨が新生しています。
肉眼観察は基本中の基本ですが、専門医の方は、写真1 で示したP-ACephalogram を撮影なさると、鼻腔に対する効果の他にもいろいろな変化にお気づきになる事でしょう。
※ 「オーソトロピクス」とそれにまつわる認定医制度を標榜するWeb サイトが見受けられますが、本研究会とは関係ありません。

「よくわかるOrthotropics」シリーズ 第14回目

2021年6月16日

今日のテーマ:「上アゴの可変性とCatch up growth」!!

【上顎複合体の柔らかさ】
ヒトの骨で、剛性密度がもっとも高いのは、側頭骨錐体部と下アゴでしょう。おなじ歯を並べる器であっても、上アゴ(たくさんの骨から構成されるので上顎複合体)は柔らかです。……ということは、普段の生活の中でオーラルポスチャーがちゃんと維持されているかどうか? 食べ物をよく噛むかどうか? 口を閉じて鼻で息をするかどうか? で形が変わりやすいわけでもあります。

ですから、個人個人の特性に留意して、矯正歯科装置を適切に選択し、適切に使えば、小学校の中学年前までは、形や成長方向をある程度、変更できる可能性があると言えましょう。

【反対咬合を例に……】
10歳女子。スライド1をご覧下さい。

子どもの歯(乳歯)の根が、かなり吸収しています。治療に利用できるのは下の奥の乳歯2本だけ。状況から判断して、上顎Biobloc StageⅠは使えません。
治療の方向性としては、バイオブロック1型や2型とは別の装置を活用して、
(1)上アゴの前への発育を促す
(2)伸び出てしまった下の前歯を骨にもどす(将来の魅力的な笑顔に、とっても貢献!)
の2点をはじめに実現させ、
そのあと、Biobloc Stage Ⅳ(この場合はバイオブロック 4型)をつかい、オーラルポスチャーの改善へ進むのが、もっとも自然なアプローチであると考えられました。

【どうなったでしょう?】
スライド2とスライド3をご覧下さい。

顎顔面口腔、かいつまんで言えば「歯並びと顔、それに飲み込み方やしゃべり方」は、のびやかに発育していきました。
上アゴの成長を、側貌セファログラム上で代表するのは Point A(A点)だけです。ここは前頭蓋から吊られる場所なので、上アゴの前後の位置変化は、T1とT2のトレースを、Ba-Na(頭蓋基底)at Naに重ねれば客観的に評価できます。
この子の場合、前頭蓋の前への成長はほぼ終了していますから、治療によって3.6 mm 前へ成長が発揮されたことになります。鼻尖部ではさらに旺盛な成長も確認されました。

たった1年3ヶ月でPoint Aが『3.6 mm』前へ……すさまじい変化。

この変化の背景には、三つの事柄が考えられます。
(1)Reverse H/G(リバースヘッドギアー=上顎骨前方牽引装置)の成果
(2)前歯の逆噛み改善から生じた「解放現象=Unlock」
(3)オーラルポスチャーの改善を基盤に「Catch up Growth」と呼ばれる、今まで眠っていた成長のポテンシャルが一気に発現する現象

実際は(2)と(3)は混和するので明別は不能。両者は物理学用語の「ポテンシャル」に集約する変化です。
生体の場合、このような事象について人類は適切な計測手段を持ってはいないので科学的検証は今後とも期待しかねますが、臨床の現場では、「じっくり腰を据えて、『場』を整え、からだの反応を待ち、観察とモニターリングを行い、多くの治験実績を積む」といった地道な手順を踏めば、ご自身のシックリとした心証に加えて、患者さんやその家族からのよろこびの声を以て、きっとおわかりいただけるでしょう。

※ 「オーソトロピクス」、「バイオブロック」、それにまつわる認定医制度を標榜するWebサイトが見受けられますが、本研究会とは関係ありません。

症例の発表形式について

2021年6月16日

会員で発表をご希望なさる方は、こちらのpdf をご参照下さい!!
Pdf は、
(1)申込用紙
(2)ボードサンプル
(3)スライドサンプル
(4)診査表
です。
パワポ、Keynote‥‥等で、お好みのフォントや文字サイズを使い、要点を絞って、
見やすく、わかりやすく、製作します。

発表様式:ボード、ファイル、スライドにて行います。
初診時・経過(ポイントとなる時点)・現在の顔写真と口腔写真:必須
症例概要、発表要旨、基本診査、問題点の総括、治療計画、実際に適用されたメカニクスの流れ、治療経過要約、考察(さまざまな気づき):すべて必須
オルソパントモグラム、正貌セファログラム、側貌セファログラムのトレース・分析等々は、ご希望でファイルとスライドに添えて下さい。
上記分析法は各々の診療所で採用する方法。
スライドやファイルの資料の、背景色は問いません。
ファイルに入れる資料は、スライドと同じ(背景色は適宜変更して下さい)。
スライドの発表時間は、質疑応答を含め、10 分。
●発表形式の遵守を、宜しくお願いします。
なお、英文はミュー先生や海外参加者の便宜ですので、省略可。

John Mew講演会、2014年12月7日

2021年6月16日

Part1:John Mew講演会
東京ステーションコンファレンスにて、2014年12月7日に開催されました。
今回から少しずつ、オーソトロピクス講演内容を振り返ってみましょう。「オーソトロピクス」を構成するテクニックのごく一部が我流に解釈されて世界に広まったところで、あまり意味がありません。
昨年暮れ、John Mew先生とさまざまな意見を交わし、本筋をきちんと伝え残すにかぎると思われてきた次第です。「為にし」「名を借る」ひとはいつの時代にも絶えませんが、あまりにも寂しい生き様に思えます。
異なる意見に対して誠意をもって議論し、Professionalbaseでは一致が見られなくても、個々人の文化や価値観の特長を尊重し、また現行の矯正歯科の問題に鋭く切り込み、なによりも臨床の実績を積み、より豊かな人生をおおくの患者さんに歩んでもらいたいとの、85歳になった彼の為人(ひととなり)も、ささやかながらご紹介できれば幸いと思っています。

Part1は、本講演会における、オーソトロピクスの概要の紹介、観察の要点、骨格と歯列への力学的アプローチ、口腔諸筋群への対応、の4部から構成される、いわば導入部の解説です。

(1)General introduction
(a) 形質人類学におけるヒトの顔の変化
(b) とくにクロマニョンと比較して特徴的な現代人中顔面部の変化
(c) 同下顎骨の変化、なぜ垂直成長が助長されるようになったのか(aetiology)
(d) 正常咬合者における口腔の成長発育の様相(Oral postureとの関連に絡めた話)
(e) 頭蓋の中における中顔面と下顎の成長
(f) Oral postureの不全と口腔顔面成長の相関性を強く示唆する症例の閲覧
(g) Orthotropicの作業仮説にまつわる他研究者の論文閲覧
(h) 予後の予測

※一般に、漠然と日本語に「予後」と訳出されている“prognosis”は、内容の截然とした言葉です。
患者さんの家族歴と履歴性や病状の進行度を、術者の臨床経験や多数の臨床報告を踏まえて言うときの言葉で、自然の推移と人為介入を行ったときの、それぞれについての高度な判断です。オーソトロピクス臨床では、Oral postureを整えたときと、不全のまま放置した場合の、顔と歯列、筋機能の推移に関する予測を指します。

(2)Reading the face(観察箇所の勘所)
※“reading”は異常バランスの兆候をとらえるという意味があるので、白人小児人口におけるJohn Mew自身の診断法の基本を示したもの。
(a) 前方の頭蓋基底を代表とする前額部からみた顔面の変化
※矯正歯科では、「頭蓋基底」の解釈に少なからぬ混乱が見られます。頭蓋基底を構成するのは、環椎と関節する後頭骨、医学生が頭蓋を学ぶときに一番苦労する蝶形骨(これがわからないと顔の成長理解はおぼつかない)、前頭骨、ときには聴覚平衡感覚に関わり顎関節の起点を提供する側頭骨もこれに含めます。前頭鼻骨縫合(Nasion)は、頭蓋基底の前方参照点です。前額部は、その直上にあって、顔の成長や老化の変化を知る上で、有用です。ただし、下垂体を包蔵するSellaは機能的には視床下部と密接に関わり、蝶形骨洞の上にあるとしても神経頭蓋に区分され、顔の成長とは無関係です。John Mew先生は講座のなかで「顔面成長の変更がセラ点の位置を変える可能性があるのではないか?」と述べていますが、むしろ人為処置の介入が不能な領域として、頭蓋基底の個体的特性、具体的には、Ba-CC,CC-Na,Polionlocation,Cranial deflectionに合わせて我々は不正咬合と顔貌を解釈し、治療計画を練り上げ、治療の前に予後を判断しなければなりません。
(b)臨床上とても簡便なインディケーターラインの活用
※あくまでも、ひとつの参考とすべき基準値です。もともと面長の日本人では、この値は正常咬合者でも大きくなります。したがって、顔の骨格のバリエーション、発育に関する履歴性や遺伝特性、年齢変化を加味しなくてはなりません。そうしないとJohn Mew先生があれほど「指標に過ぎない」と口を酸っぱくして言うのにもかかわらず、「Indicator line値」が一人歩きするでしょう(笑)。
(c)頬のふくらみ
※cheek lineは人が直感的に相手の表情をとらえる場所ですが、単に骨格の前方発育度を代表するわけではなく、各種の表情筋の協調活動に依存して同一個体でも大きく変わります。さらに術者がトリックモーションを指示すれば5mmくらいは容易に膨らみの度合いが変わるので、顔写真だけの情報を鵜呑みすることは控えなくてはなりません。
頬骨は、セファログラム上ではOrbitaleの参照点を提供し、上顎骨と強固に縫合しています。ですから頬骨にレストを設置して上顎骨あるいは中顔面を前方に成長させようとする方法は、解剖学的知見からも、大いに修正されてしかるべきです。

(d)Lip sealとTongue postureの観察と臨床判断
※筋肉の動態と普段の相対位置は骨格や歯列の健全な発育に欠かすことが出来ません。矯正歯科が専門に医療になった1900年以前から、このことは広く知られていましたが、オーソトロピクス臨床では、あらためてその大切さが強調され、かつBiobloc Stage3(ときには4)という装置を用いた具体的なアプローチが提唱されています。

(3) The Biobloc appliance:その1
Biobloc Stage1と2、Purley wireの併用
※上顎用のステージ1、下顎用のステージ1は、使用目的も設計もまったく異なります。ステージ2は、上顎複合体のorthopedicな側方拡大変化を維持し、インディケーターラインの値を減じた上顎切歯を保つ、舌房を可及的に犯さない装置。また、前方や側方への下顎の突き出し癖を口腔前庭部に設定したワイヤーによって改善を目指すのがPurleywire。

(4) The Biobloc appliance:その2

Biobloc Stage 3と4
※前の項目(3)は、オーラルポスチャー是正へ向けた、いわば準備的段階でした。ここから、本格的な対応へすすみます。装置は臨床アプローチのすべてではありませんが、都合、子どもたちに対して、正しいオーラルポスチャーを習熟する手助けとして装置は極めて有効です。前方と後方のソフトロックのデザインが共通するステージ3と4のおもな違いは、後ろの維持歯にかける特殊クラスプの遠心に、レスト設けられているか否か、です。上顎第二乳臼歯がぐらつく、または脱落した症例では、装置が不安定となってロックの効果が十分には発揮できません。対策として、前歯に維持部を増設します。これがステージ4という装置。オーラルポスチャー是正を目的とする装置には、VTやHoffmanといったさまざまなモディフィケーションがあります。

(5) Changing“posture”=オーソトロピクス臨床の核心部
(a)Oral posture and Muscle tone
(b)Thumb sucking
(c) 頬筋の肥大
(d) Oral myotherapy

※口腔諸筋群に対する理学療法です。1910年から20年代には、アルフレッド・ポールロジャースという臨床医が、このことに注目をして、装置の考案もさることながら、今日の我々から見てもすぐれた臨床成績を収めています。Myo-functional therapyとほぼ同義ですが、posture の重要性へ注目するJohn Mew先生は、このんでOral myotherapyといいます。また、耳鼻科系疾患である呼吸障害へのアプローチを含むので、他科医療との連携は、多くの日本人小児患者への対応では必須となりましょう。言語療法と絡んで発達してきた分野ですので、正しい英語の構音を目的とした訓練も混在します。日本人の、それもとくに口腔顔面の発育にあわせた療法へ改良するに超したことはありません。ともあれ、動的ならびに静的な、筋肉を含めた軟組織へのアプローチは、オーソトロピクス核心をなします。この領域の計測そのものは容易ではなく、経時要素も錯綜します。“dormantな状態(遺伝特性が休眠状態に放置されているが、抑制を排除すれば時間的には回復のまだ間に合うもの)”への評価は一層困難です。複雑系科学でしばしば提唱される「初期条件に敏感」は、muscle toneについても当てはまるので、どの程度の復元が期待できるかは、謙虚に臨床を重ね、科学的に厳しく評価を下していく以外にそれを知る方法はないかも知れません。分野を問わず散見される「一発確信屋さん」がしばしば陥る過ちでしょう(笑)。ですから臨床者は常に謙虚でなくてはなりません。ぐるりと一巡して、ここに、Prognosis,Diagnosis,Treatment planning,そして装置の扱いや筋肉への理学療法、他科との協力体制、そして治療全般を通じた客観的なmonitoringの大切さに、我々は振り戻るわけです。
・・・みのるほどこうべをたれる稲穂かな

以上、講演会の概要でした。

Part2から、具体内容を、John Mew 先生の臨床の背景となった欧州の史的変遷と臨床活動の原動力に迫って、日本人専門医の目から楽しく検討していきましょう!!

 

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